Как дети могут получить медицинскую помощь по полису ОМС

Медицинский осмотр ребенка перед поступлением в детский сад и школу всегда был головной болью родителей. Спешим обрадовать родителей: начиная с января этого года специально перед поступлением в сад, школу, СУЗ, ВУЗ проходить медосмотр не требуется. Достаточно предъявить предшествующий ежегодный осмотр, который можно пройти бесплатно по полису ОМС в прикрепленной поликлинике. О том, какие медицинские услуги бесплатно может получить ребенок по полису ОМС, рассказал руководитель управления контроля качества медицинской помощи Страховой медицинской компании «Сахамедстрах» Владислав Дьячковский.

О медицинских осмотрах дошкольников и школьников

Действительно ли с этого года медицинские осмотры, которые ранее были необходимы для поступления и обучения в образовательных организациях, больше проводиться не будут?

— С 1 января 2018 года вступил в силу новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Минздрава России от 10.08.2017 №514н. В новом порядке существенно сокращен перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, отсутствуют перечни предварительных и периодических медицинских осмотров. Все медицинские осмотры несовершеннолетних будут проводиться в едином порядке, как профилактические.

Поясним, что предварительные — это осмотры при поступлении в образовательные учреждения; периодические — это осмотры в период обучения в образовательных учреждениях. Это означает, что медицинские осмотры, которые ранее были необходимы для поступления и обучения в образовательных организациях, больше проводиться не будут. То есть специально перед поступлением в сад, школу, суз, вуз проходить медосмотр не требуется. Достаточно предъявить предшествующий ежегодный осмотр, который можно пройти бесплатно по полису ОМС в прикрепленной поликлинике.

О медицинских услугах по ОМС 

Где и как родители могут ознакомиться с перечнем медицинских услуг, которые ребенок может получить по полису ОМС?

— В каждой детской поликлинике родители вправе ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в ней указаны перечень страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи. Этот документ размещается на стендах и сайтах медицинских организаций и страховых медицинских организаций. На сайте нашей компании Сахамедполис.рф можно ознакомиться с этим документом. Почти в каждой поликлинике имеется стенд страховой компании «Сахамедстрах», на которых указан телефон горячей линии: 8-800-100-1403,  по которому можно связаться со специалистами и уточнить является ли то или иное обследование бесплатным при наличии полиса ОМС.

По полису ОМС ребенку гарантирован полный комплекс медицинских услуг:

• наблюдение участковым педиатром
• посещение на дому патронажной сестрой
• консультации и осмотры врачами-специалистами
• лабораторная и инструментальная диагностика
• профилактические мероприятия
• оказание медицинской помощи в условиях стационара (при необходимости).

Основной задачей детских поликлиник является оказание лечебно-профилактической помощи детскому населению от 0 до 17 лет включительно. Оказание помощи на дому осуществляется всем детям по поводу острых и обострения хронических заболеваний.

Поводом для вызова ребенку врача на дом может служить: повышение температуры, появление сыпи на коже тела, нарушение стула, тошнота, нарушение общего состояния. У детей первого года жизни нарушение общего состояния — необоснованное беспокойство, отказ от еды, нарушение сна, срыгивание — также является поводом для вызова врача на дом.

О получении медицинских услуг

Что делать маме, если в поликлинике нет нужного специалиста или оборудования?

— Все организационные вопросы, с которыми родители сталкиваются в поликлинике, должен разрешить заведующий поликлиникой. Если в поликлинике отсутствует тот или иной специалист, то поликлиника, к которой прикреплен ребенок, должна организовать посещение врача-специалиста или обследование по договоренности в другой медицинской организации также бесплатно по полису ОМС. Все это регламентировано соответствующими приказами. Если у родителя не получается урегулировать вопрос бесплатного получения медицинской услуги по полису ОМС с заведующим поликлиникой, то нужно обращаться на телефон горячей линии: 8 800 100 14 03. Специалисты страховой компании помогут разобраться в ситуации.

Можно ли пройти необходимые обследования (которые входят в ОМС) самостоятельно в частной клинике и по чеку об оплате данной услуги вернуть свои деньги?

— Компенсация расходов родителей за посещение ребенком узкого врача-специалиста или обследование возможна лишь в том случае, когда врач поликлиники, к которой прикреплен ребенок, выдал направление к врачу-специалисту или на обследование, а поликлиника не смогла организовать данные услуги в установленные сроки. То есть, если родителю лечащий врач ребенка выдал направление на плановое УЗИ-исследование, а в поликлинике УЗИ-аппарат сломан, и родителю отказывают в выдаче талона или выдают его на срок позже 14 дней с момента назначения врачом, то родитель вправе получить услугу в любой клинике на платной основе и затем обратиться в медицинскую организацию на имя главного врача или в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис его ребенку, с заявлением о возмещении понесенных им расходов.

Что делать, если ребенок заболел, а его педиатр уже закончил прием в этот день?

— С ним, как с экстренно заболевшим, нужно обратиться в регистратуру. Ребенка обязан бесплатно принять любой педиатр поликлиники, к которой он прикреплен. В любой другой медицинской организации экстренную или неотложную медицинскую помощь также окажут бесплатно, так как медицинский полис действует на всей территории России.

Если малыш заболел, находясь в другом городе, какую помощь он может получить по полису ОМС?

— Если, например, ребенок уехал на пару месяцев к бабушке в другой город и заболел, то он по полису ОМС может бесплатно вызвать врача на дом и пойти на прием к педиатру в близлежащую поликлинику, работающую по ОМС. Если ребенок длительно живет в другом населенном пункте (более года), то ему надо выбрать уже другую поликлинику и врача, соответственно с местом проживания. Потому как в этом случае речь идет о необходимости получения медицинской помощи не только по заболеванию, но и прохождения обязательных профилактических осмотров.

О получении полиса

А как получить полис ОМС ребенку?

— Для  оформления полиса ОМС  детям, являющимся гражданами Российской Федерации, необходим следующий комплект документов:  до 14 лет — свидетельство о рождении; с 14 лет – паспорт РФ;  паспорт РФ одного из родителей или законного представителя ребенка; страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС) ребенка (до 14 лет – при наличии, с 14 лет – обязательно).

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Таким образом, бесплатную медицинскую помощь ребенок получает по полису матери или другого законного представителя.

Диспансерное наблюдение ребенка с того момента, как маму выписывают из родильного дома, будет осуществляться детской поликлиникой по месту фактического проживания.

Пункты оформления полисов СМК «Сахамедстрах» есть во всех районах республики. Подробную информацию об офисах компании можно узнать на нашем сайте Сахамедполис.рф  в разделе «ОМС».

Напомните, по какому телефону могут проконсультироваться застрахованные в «Сахамедстрахе»?

— Если вы являетесь застрахованным лицом страховой медицинской компании «Сахамедстрах», можете обратиться по телефону Единого контакт-центра здравоохранения РС(Я): 8 800 100 14 03, по электронной почте smsmail@sakha.ru, на сайте Сахамедполис.рф в разделе «Вопрос-ответ» и в представительства компании в своем населенном пункте. В городе Якутске консультации гражданам проводятся по адресу: ул. Курашова, 40/1, каб. №6., с 9.00 до 18.00 часов, без перерыва на обед.

АО СМК «Сахамедстрах», лицензия ОС №2873 – 01 от 09 ноября 2016 г.