Компенсации за «неиспользование» полиса ОМС закон не предусматривает

На сайт АО СМК «Сахамедстрах»: www.сахамедполис.рф и на бесплатный номер: 8-800-100-14-03 Единого контакт-центра здравоохранения республики поступает много вопросов о порядке оказания медпомощи в рамках обязательного медицинского страхования. Специалист консультативно-информационного центра АО «СМК «Сахамедстрах» Кюннэй Яковлева комментирует наиболее популярные из них.

— Возмещает ли страховая компания затраты на приобретение лекарств?

— Согласно Программе государственных гарантий, обеспечение лекарственными препаратами за счет средств ОМС осуществляется во время лечения по назначению врача в стационарах, дневных стационарах и при оказании экстренной и неотложной медпомощи.

При оказании амбулаторной медпомощи обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет личных средств граждан, кроме отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь (льготников) , указанных в статье 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемых правительством Российской Федерации.

Исходя из выше указанного, лекарственные препараты, приобретенные за свой счет на период амбулаторного лечения, не компенсируются из средств ОМС.

Если Вы приобретали лекарства во время пребывания в стационаре или дневном стационаре, Вы имеете право оформить письменное обращение о возмещении личных расходов на приобретение лекарственных препаратов в адрес руководства медорганизации, в которой получали лечение. В случае мотивированного отказа Вы можете обратиться с письменным обращением в адрес своей страховой медицинской организации с указанием ФИО, адреса места жительства и номера контактного телефона. К письменному обращению нужно приложить копии паспорта, полиса ОМС, ИНН, СНИЛС, номера лицевого счета в банке с реквизитами банка и оригиналы товарно-кассовых чеков, подтверждающие Ваши расходы.

Страховая компания проведет целевую экспертизу с запросом необходимой документации медорганизации. При установлении нарушения прав застрахованного, она примет меры по возмещению Ваших расходов медицинской организацией.

— Оплачивает ли страховая компания проезд до места лечения?

— АО СМК «Сахамедстрах» работает в рамках Территориальной программы ОМС. Решение вопроса возмещения расходов на проезд к месту лечения и проживания в период обследования не входит в компетенцию страховых медицинских компаний.

Порядок оплаты проезда к месту лечения утвержден постановлением правительства РС(Я) от 11.05.2012 N 185 «Об оплате проезда граждан к месту лечения в специализированные медицинские учреждения Республики Саха (Якутия) и обратно». Согласно него направление граждан на лечение в специализированные медучреждения осуществляется строго по медицинским показаниям центральными районными больницами.

Решение о направлении граждан на лечение в специализированные медицинские учреждения РС (Я) принимает врачебная комиссия ЦРБ в течение 10 рабочих дней с момента представления документов лечащим врачом.

Для решения вопроса вам следует обратиться к председателю врачебной комиссии медицинской организации, к которой вы прикреплены.

— Полагаются ли какие-либо компенсации за «неиспользование» полиса ОМС. Например, если застрахованный не обращался за медицинской помощью последние пять лет.

— Законодательством об ОМС в Российской Федерации возмещение денежных средств застрахованному гражданину за неиспользованное право на оказание бесплатной медицинской помощи не предусматривается.

Страховая медицинская компания «Сахамедстрах» призывает своих застрахованных проявлять бдительность и игнорировать мошенническую агитацию к получению «возмещающих денег» за медицинские услуги, не оказанные по причине отсутствия необходимости, распространяемую в социальных сетях и СМИ.

— В поликлиниках, стационарах нередко просят самому купить медикаменты, витамины, шприцы.

— По программе ОМС при получении амбулаторной медицинской помощи застрахованные обеспечиваются лекарствами за счет личных средств, кроме граждан, имеющих льготы. Но расходные материалы (перчатки, вата, шприцы, спирт), лекарственные препараты для оказания неотложной медицинской помощи, а также препараты для проведения диагностических исследований финансируются из средств ОМС.

При лечении в больницах или в дневных стационарах лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом или решением врачебной комиссии, предоставляются медицинской организацией бесплатно в рамках ОМС.

— Если терапевт отправил пациента к неврологу, а невролог, к примеру, ушел в отпуск или на больничном, в регистратуре предлагают подойти через две недели или к концу месяца. Что делать?

— Необходимо обратиться к лечащему врачу. При невозможности оказать застрахованному гражданину необходимую медицинскую помощь по программе ОМС медицинская организация обязана выдать направление в другое медучреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, в срок не превышающий 14 календарных дней.