ЭКО, лечение в санатории и у ортодонта: ОМС в вопросах и ответах

Нередко при обращении за медицинской помощью, оказываемой в рамках системы обязательного медицинского страхования, возникают проблемные ситуации. Компания «Сахамедстрах» подготовила подборку наиболее актуальных вопросов и ответов на них. По вопросам страхования, оказания медицинских услуг, обеспечения лекарственными средствами можно всегда проконсультироваться по номеру бесплатной горячей линии здравоохранения: 8-800-100-14-03.   

— Не могу записаться на прием к специалисту через сайт, поскольку не находит мой полис в базе данных. Сама местная, прикреплена к 5 поликлинике. Как быть?

— Вы можете проверить свой полис на сайте Территориального фонда ОМС РС(Я) в разделе «Поиск вашего полиса» http://sakhaoms.ru/webpoisk/ или позвонив по телефону контакт-центра: 8-800-100-14-03.

— Сыну нужна ортодонтическая помощь. В нашей поликлинике дали талон на ноябрь 2018 года! И рекомендовали платное лечение стоимостью 80 000 рублей. Скажите, имеем ли мы право на бесплатную помощь по ОМС?

— За счет средств ОМС финансируются съемные и несъемные ортодонтические аппараты детям до 18 лет и «Брекет-системы» при врожденных аномалиях зубочелюстной системы детям-инвалидам до 18 лет, а также при переломах костей верхней и нижней челюсти детям до 18 лет.

Зубное протезирование и косметологическая стоматология не подлежат финансированию из средств ОМС.

— Каким документом определяется перечень услуг ОМС? В праве ли руководство стоматологической клиники решать какие терапевтические и хирургические услуги оказывать по ОМС, а какие — платно?

— С перечнем медуслуг, оказываемых ОМС по стоматологии, вы можете ознакомиться в Тарифном соглашении на 2017 год, скачав документ на сайте http://сахамедполис.рф/в разделе нормативных документов: Приложение 11.1 Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Подчеркнем, что объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями/протоколами.

— Учусь в Москве, потому оформила московский полис. Номер сохранился, а застрахована теперь в компании «Макс-М». Летом дома отказались по нему лечить. Как мне получить лечение по ОМС?

— Согласно ст.45 Федерального закона №326–ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи на всей территории России. Она оказывается в объеме, установленном базовой программой ОМС, которая является гарантией оплаты полученной медицинской помощи. Соответственно полис СМО АО «Макс-М» действует на всей территории страны.

Уточним, что медицинская помощь по полису ОМС вне территории страхования оказывается по базовой программе, то есть при экстренных и неотложных состояниях.

— В поликлинике срок ожидания назначенного УЗИ превышает 14 календарных дней. Как пройти исследование раньше?

— Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания, гражданам медицинской помощи на 2017 год, утвержденной постановлением правительства от 27.12.2016 № 476 определён срок проведения/ожидания инструментальных исследований (в том числе УЗИ) который не должен превышать 14 календарных дней со дня назначения. При наличии объективных причин Вам могут выдать направление в другую медорганизацию, где проводится данное исследование.

— Как компенсировать затраты за исследования во время стационарного лечения?

— Медпомощь гражданам организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Минздравом РФ. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки и обратиться к представителю медицинской организации и в вашу страховую медицинскую компанию.

— Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) проводится на платной основе?

— Если вы имеете направление установленной формы от комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО, созданной при министерстве здравоохранения Якутии, подготовка и процедура ЭКО проводится бесплатно.

— Какие медорганизации оказывают реабилитационно-восстановительное лечение в Якутии?

— В рамках Территориальной программы ОМС населению на 2017 год, то есть бесплатно для застрахованного гражданина, по полису ОМС проводится медицинская реабилитация или реабилитационно-восстановительное лечение (РВЛ) в санаториях республики при показаниях по направлению лечащего врача поликлиники. С перечнем медорганизаций, оказывающих РВЛ, можно ознакомиться на сайте компании http://сахамедполис.рф/

При прохождении РВЛ по своей инициативе за свой счет в санаториях на территории республики затраченные средства возмещению не подлежат.

Решить вопросы и получить консультацию по вопросам оказания бесплатной медицинской помощи вы можете:

— в контакт-центре в сфере ОМС по телефону 8 800 100 14 03;

— у ваших страховых поверенных;

— в консультативно-информационном центре АО СМК «Сахамедстрах» по адресу: г. Якутск, ул. Курашова, 40/1, кабинет 6 в рабочие дни с 9 до 13 часов и с 14 до 17 часов;

— написав письмо в АО СМК «Сахамедстрах» по электронной почте smsmail@sakha.ru;

— в разделе «Вопрос-ответ» на сайте: www.cахамедполис.рф.

АО СМК «Сахамедстрах», лицензия ОС №2873 – 01 от 09 ноября 2016 года